Nombre completo *

Rut (x.xxx.xxx-x) *

Correo Electrónico *

Dirección *

Teléfono *

¿Tuvo contacto con una persona enferma de coronavirus (Covid-19)?
SiNo

¿Estuvo emfermo/a en los últimos 30 días?
SiNo

Haber acudido a algún centro de salud, en los últimos 14 días, por alguno de los siguientes síntomas: dificultad para tragar, dolor de cabeza, dolor muscular, tos, fiebre sobre 37,8°C y/o dificultad respiratoria.
SiNo

En caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, se impedira el ingreso al cowork